BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Tromboflebitis adalah peradangan dan pembekuan dalam pembuluh darah. Tromboflebitis berarti bahwa gumpalan darah telah terbentuk dalam vena dekat dengan kulit. Mungkin juga ada infeksi pada pembuluh darah. Tromboflebitis biasanya terdapat di vena kaki atau lengan. Dengan hati-hati, masalah ini harus diselesaikan sampai dalam waktu 2 sampai 3 minggu. Tromboflebitis paling sering mempengaruhi vena superfisial di kaki, tetapi dapat juga mempengaruhi vena superfisial di paha. Sering kali, tromboflebitis terjadi pada orang dengan varises, namun kebanyakan orang dengan varises tidak mengembangkan tromboflebitis.
Tromboflebitis melibatkan reaksi inflamasi akut yang menyebabkan trombus untuk tetap pada dinding pembuluh darah dan mengurangi kemungkinan thrombus hilang. Tidak seperti dalam vena, vena superfisial tidak memiliki otot-otot sekitarnya untuk menekan dan mengusir trombus. Karena ini, tromboflebitis superfisialis jarang menyebabkan emboli. Tromboflebitis yang berulang kali terjadi di vena yang normal disebut bermigrasi radang pembuluh darah atau migrasi tromboflebitis. Ini mungkin menunjukkan kelainan yang mendasari serius, seperti kanker dari organ internal.
Tromboflebitis dapat disebabkan oleh infeksi atau cedera vena. Penyebab lainnya mungkin tidak bergerak cukup cepat setelah pembedahan atau beristirahat di tempat tidur untuk waktu yang lama, mungkin mengenakan gips, merokok, minum pil KB, obat-obatan mungkin melukai dinding pembuluh darah dan menyebabkan tromboflebitis. Penyebab lainnya mungkin varises, kehamilan, atau iritasi dari infus di pembuluh darah/ menggunakan intravena (IV) line, atau setelah trauma pada vena. Ini melibatkan respons peradangan berhubungan dengan gumpalan di pembuluh darah.
Resiko yang menyebabkan kecenderungan peningkatan pembekuan darah, infeksi, atau saat terakhir kehamilan, varises, dan kimia atau iritasi lainnya dari daerah. Berkepanjangan duduk, berdiri, atau imobilisasi meningkatkan risiko. Dangkal tromboflebitis mungkin kadang-kadang dikaitkan dengan kanker perut (seperti karsinoma pankreas), deep vein thrombosis, thromboangiitis obliterans, dan (jarang) dengan embolus paru.
Sakit dan pembengkakan lokal berkembang dengan cepat, kulit di atas vena menjadi merah, dan hangat dan sangat keras. Karena darah di vena yang beku, pembuluh darah terasa seperti tali yang keras di bawah kulit, tidak lembut seperti normal atau varises vena.
Paling sering, tromboflebitis berkurang dengan sendirinya. Dengan analgesik, seperti aspirin atau yang lain non-steroid anti-inflamasi (NSAID), biasanya membantu mengurangi rasa sakit. Meskipun umumnya peradangan reda dalam hitungan hari, beberapa minggu dapat dilalui sebelum gumpalan dan kelembutan mereda sepenuhnya. Untuk memberikan bantuan awal, dokter mungkin menyuntikkan bius lokal, menghilangkan trombus, dan kemudian diperban kompresi, dipakai selama beberapa hari.
1.2. Tujuan
Penyusunan makalah ini bertujuan untuk :
1. Mempelajari pengertian, penyebab, tanda dan gejala, patofisiologi, maupun komplikasi sampai cara pengobatan tromboflebitis
2. Mempelajari pembuatan Laporan Pendahuluan dan Asuhan keperawatan untuk pasien dengan diagnosis tromboflebitis.
3. Memahami penanganan managemen medis tromboflebitis
1.3. Manfaat
Penyusun mengharapkan makalah ini bermanfaat :
- Bagi mahasiswa agar sebagai perawat nantinya bisa mengaplikasikan ilmu tersebut atau menerapkannya dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien tromboplebitis dengan baik dan benar.
- Bagi para pembaca, sebagai bahan bacaan dan referensi.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Tromboflebitis
A. Pengertian
Tromboflebitis is phlebitis (vein inflammation) related to a thrombus.When it occurs repeatedly in different locations, it is known as "Tromboflebitis migrans" or "migrating tromboflebitis".
Flebitis Superfisialis (Tromboflebitis) adalah peradangan dan pembekuan darah di dalam suatu vena superfisial (vena permukaan).
Tromflebitis superficialis (jempol kaki)
Tromboflebitis adalah peradangan dinding vena dan biasanya disertai pembentukan bekuan darah (thrombus). Ketika pertama kali terjadi bekuan pada vena akibat statis atau hiperkoagulabilitas, tanpa disertai peradangan maka proses ini dinamakan flebotrombosis. (Smeltzer, 2001).
Tromboflebitis merupakan inflamasi permukaan pembuluh darah disertai pembentukan pembekuan darah. Bekuan darah dapat terjadi di permukaan atau di dalam vena. Tromboflebitis cenderung terjadi pada periode pasca partum pada saat kemampuan penggumpalan darah meningkat akibat peningkatan fibrinogen; dilatasi vena ekstremitas bagian bawah disebabkan oleh tekanan kepala janin kerena kehamilan dan persalinan; dan aktifitas pada periode tersebut yang menyebabkan penimbunan, statis dan membekukan darah pada ekstremitas bagian bawah.
Trombosis Vena
Flebitis dapat terjadi di setiap vena tubuh, tetapi paling sering ditemukan di vena tungkai. Biasanya flebitis terjadi pada penderita varises (vena varikosa), tetapi tidak semua penderita varises mengalami flebitis. Flebitis superfisialis menyebabkan reaksi peradangan akut yang menyebabkan trombus melekat dengan kuat ke dinding vena dan jarang pecah dan terlepas. Vena permukaan tidak memiliki otot di sekitarnya yang bisa menekan dan membebaskan suatu trombus. Karena itu flebitis superfisialis jarang menyebabkan emboli.
Istilah trombosis vena lebih sering diartikan sebagai suatu keadaan penggumpalan darah yang terbentuk di dalam pembuluh darah, sedangkan tromboflebitis diartikan sebagai inflamasi yang disertai dengan pembentukan thrombus. Atau tromboflebitis dapat pula diartikan kondisi dimana terbentuk bekuan dalam vena sekunder akibat inflamasi atau trauma dinding vena atau karena obstruksi vena sebagian. Pembentukan bekuan sehubungan dengan stasis aliran darah, abnormalitas dinding pembuluh darah, gangguan mekanisme pembekuan.
- Klasifikasi
Tromboflebitis dibagi menjadi 2, yaitu:
a. Pelvio tromboflebitis
Pelvio tromboflebitis mengenai vena-vena dinding uterus dan ligamentum latum, yaitu vena ovarika, vena uterina dan vena hipograstika. Vena yang paling sering terkena ialah vena ovarika dekstra karena infeksi pada tempat implantasi plasenta yang terletak dibagian atas uterus; proses biasanya unilateral. Perluasan infeksi dari vena ovarika sinistra ialah ke vena renalis, sedangkan perluasan infeksi dari vena ovarika dekstra ialah ke vena kava inferior. Peritonium selaput yang menutupi vena ovarika dekstra dapat mengalami inflamasi dan dapat menyebabkan perisalpingo-ooforitis dan periapendistits. Perluasan infeksi dari vena uterina ialah ke vena iliaka komunis. Biasanya terjadi sekitar hari ke-14 atau ke-15 pasca partum
b. Tromboflebitis Femoralis
Tromboflebitis femoralis mengenai vena-vena pada tungkai, misalnya vena femarolis, vena poplitea dan vena safena. Sering terjadi sekitar hari ke-10 pasca partum.
Komplikasi jarang terjadi, tapi ketika mereka terjadi mereka bisa serius. Komplikasi yang paling serius terjadi ketika bekuan darah dislodges, bepergian melalui hati dan occluding lebat jaringan kapiler paru-paru; ini adalah emboli paru-paru dan sangat mengancam nyawa. Gangguan ini berjalan secara cepat, dapat berlanjut menjadi emboli paru-paru yang berkemampuan menjadi komplikasi fatal.
Keadaan-Keadaan Khusus Tromboflebitis
1. Flebitis Migrans
Suatu keadaan yang menyangkut reaksi menyeluruh dari system vena karena berbagai etiologi yang menimbulkan gangguan dari vena.
Penyakit-penyakit yang umumnya berkaitan dengan gejala ini :
- Fase awal dari Beurger Disease
- Reaksi alergi (keadaan yang lebih dari gatal-gatal)
- Adanya malignitas (gejala adanya penyebaran hematogen)
- Penyakit Lupus
Tanda-tanda flebitis migrans :
- timbul gejala-gejala flebitis di satu segmen vena yang menghilang sendiri dengan meninggalkan bercak hitam/ kecoklatan.
- beberapa hari timbul lagi pada daerah vena yang lain, biasanya pada ekstremitas yang sama lagi.
- dapat disertai febris atau menggigil
- LED meningkat
2. Tromboflebitis Septik
Yaitu gejala-gejala tromboflebitis yang disertai pembentukan abces atau nanah pada tempat radang dan penyebaran secara hematogen. Timbul gejala-gejala sepsis : febris, menggigil dan memerlukan perawatan di Rumah Sakit.
Dalam menghadapu kasus seperti ini, diperlukan perawatan khusus dari berbagai segi : pemberian infus/cairan, antibiotika dosis tinggi, kortikosteroid dan cara-cara pengobatan sepsis lainnya.
3. Tromboflebitis vena dalam (Deep Vein Thrombophlebitis)
Yaitu kedaan flebitis dari vena-vena daerah vena femoralis, vena iliaka eksterna dan vena iliaka communis.
- Etiologi
Faktor penyebab terjadinya infeksi tromboflebitis antara lain :
a. Pasca bedah, perluasan infeksi endometrium.
b. Mempunyai varises pada vena
Pada vena yang sebelumnya terdapat venaektasia atau varises, maka terdapatnya turbulensi darah pada kantong-kantong vena di sekitar klep (katup) vena merangsang terjadinya thrombosis primer tanpa disertai reaksi radang primer, yang kemudian karena faktor lokal, daerah yang ada trombusnya tersebut mendapat radang. Menipisnya dinding vena karena adanya varises sebelumnya, mempercepat proses keradangan. Dalam keadaan ini, maka dua factor utama : kelainan dinding vena dan melambatnya aliran darah, menjadi sebab penting dari terjadinya tromboplebitis.
c. Obesitas
Bila keadaan dehidrasi berat, koagulasi intravascular yang meluas ataupun infeksi sistemik dapat menimbulkan rangsangan untuk pathogenesis ini.
d. Pernah mengalami tromboflebitis
e. Berusia 30 tahun lebih dan pada saat persalinan berada pada posisi stir up untuk waktu yang lama
f. Trauma
Beberapa sebab khusus karena rangsangan langsung pada vena dapat menimbulkan keadaan ini. Umumnya pemberian infus (di lengan atau di tungkai) dalam jangka waktu lebih dari 2 hari pada tempat yang sama atau pemberian obat yang iritan secara intra vena.
g. Adanya malignitas (karsinoma), yang terjadi pada salah satu segmen vena. Tumor-tumor intra abdominal, umumnya yang memberikan hambatan aliran vena dari ekstremitas bawah, hingga terjadi rangsangan pada segmen vena tungkai.
h. Memiliki insidens tinggi untuk mengalami tromboflebitis dalam keluarga. Kelainan jantung yang secara hemodinamik menyebabkan kelainan pula pada system aliran vena.
- Patofisiologi
Terjadinya thrombus :
a. Abnormalitas dinding pembuluh darah
Formasi trombus merupakan akibat dari statis vena, gangguan koagubilitas darah atau kerusakan pembuluh maupun endotelial. Stasis vena lazim dialami oleh orang-orang yang imobilisasi maupun yang istirahat di tempat tidur dengan gerakan otot yang tidak memadai untuk mendorong aliran darah. Stasis vena juga mudah terjadi pada orang yang berdiri terlalu lama, duduk dengan lutut dan paha ditekuk, berpakaian ketat, obesitas, tumor maupun wanita hamil.
b. Perubahan komposisi darah (hyperkoagulabilitas)
Hyperkoagulabilitas darah yang menyertai trauma, kelahiran dan IMA juga mempermudah terjadinya trombosis. Infus intravena, banyak faktor telah dianggap terlibat dalam patogenesis flebitis karena infus intravena, antara lain:
(1) Faktor-faktor kimia seperti obat atau cairan yang iritan (flebitis kimia)
a. pH dan osmolaritas cairan infus yang ekstrem selalu diikuti risiko flebitis tinggi. Obat suntik yang bisa menyebabkan peradangan vena yang hebat, antara lain kalium klorida, vancomycin, amphotrecin B, cephalosporins, diazepam, midazolam dan banyak obat khemoterapi.
b. Mikropartikel yang terbentuk bila partikel obat tidak larut sempurna selama pencampuran.
c. Penempatan kanula pada vena proksimal (kubiti atau lengan bawah) sangat dianjurkan untuk larutan infus dengan osmolaritas > 500 mOsm/L. Hindarkan vena pada punggung tangan jika mungkin, terutama pada pasien usia lanjut
d. Kateter yang terbuat dari silikon dan poliuretan kurang bersifat iritasi dibanding politetrafluoroetilen (teflon) karena permukaan lebih halus, lebih thermoplastik dan lentur. Risiko tertinggi untuk flebitis dimiliki kateter yang terbuat dari polivinil klorida atau polietilen.
(2) Faktor-faktor mekanis seperti bahan, ukuran kateter, lokasi dan lama kanulasi. (Kanula yang dimasukkan ada daerah lekukan sering menghasilkan flebitis mekanis. Ukuran kanula harus dipilih sesuai dengan ukuran vena dan difiksasi dengan baik).
(3) Agen infeksius.
Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap flebitis bakteri meliputi:
a. Teknik pencucian tangan yang buruk
b. Kegagalan memeriksa peralatan yang rusak.
c. Pembungkus yang bocor atau robek mengundang bakteri.
d. Teknik aseptik tidak baik
e. Teknik pemasangan kanula yang buruk
f. Kanula dipasang terlalu lama
g. Tempat suntik jarang diinspeksi visual
c. Gangguan aliran darah
- Manifestasi Klinis
Penderita-penderita umumnya mengeluh spontan terjadinya nyeri di daerah vena (nyeri yang terlokalisasi), yang nyeri tekan, kulit di sekitarnya kemerahan (timbul dengan cepat diatas vena) dan terasa hangat sampai panas. Juga dinyatakan adanya oedema atau pembengkakan agak luas, nyeri bila terjadi atau menggerakkan lengan, juga pada gerakan-gerakan otot tertentu. Pada perabaan, selain nyeri tekan, diraba pula pengerasan dari jalur vena tersebut, pada tempat-tempat dimana terdapat katup vena, kadang-kadang diraba fluktuasi, sebagai tanda adanya hambatan aliran vena dan menggembungnya vena di daerah katup. Fluktuasi ini dapat pula terjadi karena pembentukan abses. Febris dapat terjadi pada penderita-penderita ini, tetapi biasanya pada orang dewasa hanya dirasakan sebagai malaise.
a. Pelvio tromboflebitis
1. Nyeri yang terdapat pada perut bagian bawah dan atau perut bagian samping, timbul pada hari ke-2-3 masa nifas dengan atau tanpa panas.
2. Penderita tampak sakit berat dengan gambaran karakteristik sebagai berikut:
- Menggigil berulang kali, menggil inisial terjadi sangat berat (30-40 menit) dengan interval hanya beberapa jam saja dan kadang-kadang 3 hari pada waktu menggigil penderita hampir tidak panas.
- Suhu badan naik turun secara tajam (36oC menjadi 40oC) yang diikuti penurunan suhu dalam 1 jam (biasanya subfebris seperti pada endometritis).
- Penyakit dapat langsung selama 1-3 bulan.
3. Abses pada pelvis
4. Gambaran darah
- Terdapat leukositosis (meskipun setelah endotoksin menyebar ke sirkulasi, dapat segera terjadi leukopenia).
- Untuk membuat kultur darah, darah diambil pada saat tepat sebelum mulainya menggigil, kultur darah sangat sukar dibuat karena bakterinya adalah anaerob.
5. Pada periksa dalam hampir tidak diketemukan apa-apa karena yang paling banyak terkena adalah vena ovarika; yang sukar dicapai dalam pemeriksaan dalam.
6. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain pada paru- paru (infark, abses, pneumonia), pada ginjal sinistra yang diiikuti proteinurina, hematuria, pada persedian.
b. Tromboflebitis femoralis
1. Keadaan umum tetap baik, suhu badan subfebris selama 7-10 hari, kemudian suhu mendadak naik kira-kira pada hari ke-10-20 yang disertai dengan menggigil dan nyeri sekali.
2. Pada salah satu kaki yang terkena, biasanya kaki kiri akan memberikan tanda-tanda sebagai berikut:
- Kaki sedikit dalam keadaan fleksi dan rotasi keluar serta sukar bergerak, lebih panas dibandingkan dengan kaki lainnya.
- Seluruh bagian dari salah satu vena pada kaki terasa tegang dan keras pada paha bagian atas.
- Nyeri hebat pada lipat paha dan daerah paha.
- Reflektorik akan terjadi spasmus arteria sehingga kaki menjadi bengkak, tegang, putih, nyeri, dan dingin dan pulsasi menurun.
- Edema kadang-kadang terjadi sebelum atau sesudah nyeri dan pada umumnya terdapat pada paha bagian atas, teatapi lebih sering dimulai dari jari-jari kaki dan pergelangan kaki kemudian melus dari bawah ke atas.
- Nyeri pada betis, yang terjadi spontan atau dengan memijat betis atau dengan meregangkan tendo akhiles (tanda homan positif).
- Managemen / Penatalaksanaan
a. Pelvio tromboflebitis
1. Lakukan pencegahan terhadap endometritis dan tromboflebitis dengan menggunakan teknik aseptik yang baik
2. Rawat inap : penderita tirah baring untuk pemantauan gejala penyakit dan mencegah terjadinya emboli pulmonum
3. Terapi medik: pemberian antibiotika, heparin terdapat tanda-tanda atau dugaan adanya emboli pulmonum
4. Terapi operatif : pengikatan vena kava inferior dan vena ovarika jika emboli septik terus berlangsung sampai mencapai paru-paru; meskipun sedang dilakukan hipernisasi, siapkan untuk menjalani pembedahan.
b. Tromboflebitis femoralis
1. Terapi medik : Pemberian analgesik dan antibiotik.
2. Anjurkan ambulasi dini untuk meningkatkan sirkulasi pada ekstremitas bawah dan menurunkan kemungkinan pembentukan pembekuan darah. Jauhkan tekanan dari daerah untuk mengurangi rasa sakit dan mengurangi risiko kerusakan lebih lanjut.
3. Tinggikan daerah yang terkena untuk mengurangi pembengkakan. Pastikan Pasien untuk tidak berada pada posisi litotomi dan menggantung kaki lebih dari 1 jam, dan pastikan untuk memberikan alas pada penyokong kaki guna mencegah adanya tekanan yaang kuat pada betis.
4. Sediakan stocking pendukung kepada Pasien pasca partum yang memiliki varises vena untuk meningkatkan sirkulasi vena dan membantu mencegah kondisi stasis.
5. Instruksikan kepada Pasien untuk memakai stocking pendukung sebelum bangun pagi dan melepaskannya 2x sehari untuk mengkaji keadaan kulit dibawahnya.
6. Anjurkan tirah baring dan mengangkat bagian kaki yang terkena.
7. Dapatkan nilai pembekuan darah perhari sebelum obat anti koagulan diberikan.
8. Berikan anti koagulan, analgesik, dan anti biotik sesuai dengan resep.
9. Berikan alat pamanas seperti lampu. Atau kompres hangat basah sesuai instruksi, pastikan bahwa berat dari kompres panas tersebut tidak menekan kaki Pasien sehingga aliran darah tidak terhambat.
10. Sediakan bed cradle untuk mencegah selimut menekan kaki yang terkena.
11. Ukur diameter kaki pada bagian paha dan betis dan kemudian bandingkan pengukuran tersebut dalam beberapa hari kemudian untuk melihat adanya peningkatan atau penurunan ukuran.
12. Dapatkan laporan mengenai lokea dan timbang berat pembalut perineal untuk mengkaji pendarahan jika Pasien dalam terapi antikoagulan.
13. Kaji adanya kemungkinan tanda pendarahan lain, misalnya: pendarahan pada gusi, bercak ekimosis, pada kulit atau darah yang keluar dari jahitan episiotomi.
14. Yakinkan Pasien bahwa heparin yang diterimanya dapat dilanjutkan pada masa menyusui karena obat ini tidak akan berada didalam air susu.
15. Siapkan pemberian protamin sulfat sebagai antagonis heparin.
16. Jelaskan pada Pasien mengenai pemberian heparin yang harus dilakukan melalui terapi sub kutan Jelaskan kepada Pasien bahwa untuk kehamilan selanjutnya ia harus memberitahukan tenaga kesehatan yang dia hadapi untuk memastikan bahwa pencegahan trombofrebitis yang tepat telah dilakukan.
Pola Pengobatan
Flebitis superfisialis sering menghilang dengan sendirinya. Untuk mengurangi nyeri bisa diberikan obat pereda nyeri (misalnya Aspirin, ibuprofen). Untuk mempercepat penyembuhan, bisa disuntikkan anestesi (obat bius) lokal, dilakukan pengangkatan trombus dan kemudian pemakaian perban kompresi selama beberapa hari.
Jika terjadi di daerah selangkangan, trombus bisa masuk ke dalam vena dalam dan terlepas. Untuk mencegah hal ini, dianjurkan untuk melakukan pembedahan darurat guna mengikat vena permukaan. Untuk rekomendasi lebih spesifik, lihat kondisi tertentu. Secara umum, pengobatan dapat mencakup sebagai berikut: Obat analgesik (nyeri obat), antikoagulan atau pengencer darah untuk mencegah pembentukan gumpalan baru, Trombolitik untuk melarutkan bekuan yang sudah ada, non-steroid obat anti inflamasi (OAINS), seperti ibuprofen untuk mengurangi rasa sakit dan peradangan, antibiotik (jika infeksi hadir).
2.2. Konsep Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian dasar data Pasien
1. Riwayat Penyakit
Riwayat varises, hiperkoagulasi, penyakit neoplasma, penyakit kardiovaskuler, pembedahan mayor, resiko tinggi cedera, obesitas. Riwayat duduk lama, baik karena berhubungan dengan pekerjaan atau akibat dari pembatasan aktivitas. Imobilitas berkenaan dengan tirah baring dan anestesia.
2. Sirkulasi
a. Varises vena.
b. Sedikit peningkatan frekuansi nadi.
c. Riwayat trombosis vena sebelumnya, masalah jantung, hemoragi, hipertensi karena kehamilan, hiperkoagulasi pada puerperium dini.
d. Nadi perifer berkurang, tanda homan positif atau mungkin tidak terlihat.
e. Ekstremitas bawah mungkin hangat dan warna kemerahan atau tungkai sakit/ nyeri tungkai, dingin, pucat, oedem.
Inspeksi tungkai mulai dari selangkangan kaki, perhatikan perbedaan antara keduanya. Palpasi, untuk menentukan daerah nyeri tekan dan thrombosis menggunakan 3 atau 4 jari.
f. Sering cek dari denyut nadi, tekanan darah, suhu (juga kenaikan suhu pada tungkai), kulit kondisi, dan sirkulasi mungkin diperlukan.
3. Makanan/cairan
Penambahan berat badan berlebihan/kegemukan.
4. Nyeri/ketidaknyamanan
Nyeri tekan dan pada area yang sakit misalnya betis atau paha. Trombosis dapat teraba, menojol/berkeluk.
5. Keamanan
Adanya endometritis pascapartum atau selulitis pelvis. Suhu agak meninggi, kemajuan pada peninggian yang dapat dilihat dan menggigil.
6. Seksualitas
- Multipara.
- Persalinan lama berkenaan dengan tekanan kepala janin pada vena – vena pelvis, penggunaan penjejak kaki atau posisi yang salah dari ekstremitas selama fase intrapartum atau kelahiran melalui operasi, termasuk kelahiran sesaria.
- Wanita pemakai kontrasepsi oral.
B. Diagnosa Keperawatan
Marilynn E. Doenges dalam Rencana Asuhan Keperawatan mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan sebagai berikut :
1. Kerusakan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan aliran darah/ stasis vena (obstruksi vena sebagian/ penuh).
2. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi.
3. Ketidaknyamanan berhubungan dengan penurunan sirkulasi arteri dan oksigenasi jaringan dengan produksi/ akumulasi asam laktat pada jaringan.
4. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan program pengobatan berhubungan dengan kesalahan interpretasi informasi.
BAB III
TINJAUAN KASUS
Pasien “Ny. J”, umur 55 tahun, sudah lima
BAB IV
PEMBAHASAN
Pengkajian tanggal 20 oktober jam 09.00 WIB
Ruangan : iccu
Tgl MRS : 14 Oktober 2009
Identitas
Nama : Ny. J
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja (Ibu Rumah tangga)
Pendidikan : SD
Alamat : Trawasan Sumobito Jombang
Alasan dirawat:
Penyakit jantung dekompensasi kordis pasien kambuh
Keluhan Utama sebelumnya :
Sesak nafas dan nyeri dada.
Upaya yang telah dilakukan :
Berobat di Puskesmas Sumobito.
Terapi/operasi yang pernah dilakukan :
tidak ada.
Riwayat Keperawatan
II.1 Riwayat Penyakit sebelumnya :
Pasien mempunyai penyakit jantung sejak usia 45 tahun.
II.2 Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh nyeri di ekstremitas bawah (kaki kanan yang dipasang infus), kulit di sekitarnya kemerahan, bengkak dan terasa hangat.
II.3 Riwayat Kesehatan Keluarga :
Dari keluarga ayah ada yang menderita penyakit jantung.
Genogram
Keterangan
 | |||
 | |||
= Laki – laki = Pasien
 |  | ||
= Perempuan = Tinggal dalam satu rumah
II.4 Riwayat Kesehatan lainnya :
Pasien ikut KB, oral (minum pil KB)
II.5 Aktivitas hidup sehari-hari
| Aktivitas Sehari-Hari | Sebelum Sakit | Di Rumah Sakit |
| Makan dan minum Eliminasi Istirahat dan tidur Aktivitas Kebersihan diri Rekreasi | Makan 3 kali sehari, nasi, sayur dan ikan, buah kadang-kadang. Minum air putih, sehari 1500-2000 cc. BAK lancar 5 – 6 kali sehari, warna kuning jernih, jumlah 1500-2000 cc / hari. BAB setiap hari konsistensi lunak. Tidak pernah tidur siang Sebagai ibu rumah tangga, jam 05.00 mulai memasak, mencuci dan membersihkan rumah kadang-kadang. Mandi dan gosok gigi 2 kali sehari, mencuci rambut 2 kali seminggu, memotong kuku bila sudah panjang, tidak ada jadwal khusus, ganti baju setiap sore. Bila ada waktu senggang antara jam 10-00 – 12.00 menonton TV dirumah tetangganya, tidak pernah ketempat rekreasi. | Tidak mau makan, habis seperempat porsi, dengan cara disuap oleh suaminya. BAK dengan kateter warna kuning agak gelap, BAB dengan bantuan. Tidak bisa tidur siang, tidur malam sering terbangun Ditempat tidur Mandi 2 kali sehari diseka suaminya, tidak gosok gigi |
Pemeriksaan Fisik :
- Keadaan umum :
KU lemah, pasien terbaring dengan posisi semi fowler.
- Tanda Vital :
Suhu axilla 39ºC, Nadi 88 x/menit, Tensi 110/80 mmHg, RR 25x/menit
Pengkajian Sistem :
IV.1 Sistem Pernafasan :
Hidung bersih, bentuk dada pigeon chest, ditemukan tarikan otot bantu pernafasan saat bernafas, suara nafas whezzing.
IV.2 Sistem Cardiovaskuler :
Suara jantung S1 S2 S3, Gallop, Ictus Cordis teraba 3 cm pada ICS med Clavicula kiri, kardiomegali, percusi pekak, CRT kembali dalam 3 detik. Tensi : 110/80 mmHg, Nadi : 88x/menit, Suhu 37º C. Kaki kanan terpasang infus RL 28 tetes permenit.
IV.3 Sistem Persyarafan :
- Kesadaran Composmentis, GCS : E 4 V 5 M 6 dengan total nilai 15.
- Kepala dan Wajah :
Mata : Konjungtiva pucat, Sklera : Warna putih terdapat gambaran tipis pembuluh darah, Pupil isocor.
- Leher : ditemukan pembesaran/bendungan vena jugularis. JVP 10 cm.
- Persepsi Sensori :
Pasien mampu mendengar suara berbisik, mampu membedakan rasa manis, asin dan pahit, penglihatan sampai tak terhingga, ambang rasa raba terhadap hangat, dingin dan raba masih mampu membedakan.
IV.4 Sistem Perkemihan :
Bak melalui kateter jumlah ± 1500-200 cc perhari, tidak ada keluhan.
IV.5 Sistem Pencernaan :
- Mulut dan tenggorok :
tidak ditemukan stomatitis maupun aptea, tidak ada caries, tonsil/ovula warna merah muda tidak ada oedema.
- Abdomen :
Asites.
- Rectum :
Bersih, tidak ditemukan haemorrhoid.
Sebelum sakit BAB tiap hari konsistensi lunak, selama dirawat di rumah sakit BAB tiap pagi. Pasien mendapat Flagyl suposutoria 3 x 1 sehari.
IV.6 Sistem Tulang Otot – Integumen
Kemampuan pergerakan sendi tangan terbatas, ekstremitas bawah relatif jarang digerakkan dengan bebas karena nyeri, kaki kanan terpasang infus RL 28tetes / menit menetes, ada ekstrapasase. Flaping tremor -, CRT dan turgor kulit kembali detik pertama. Akral hangat.
IV.7 Sistem Endokrin :
Pasien mengatakan pertumbuhan dan perkembangan fisiknya berjalan sebagaimana orang lainnya. Tidak mempunyai keluhan yang berkaitan dengan hormonal.
IV.8 Sosial / Interaksi :
Pasien mendapat dukungan aktif dari keluarga, reaksi saat interaksi kooperatif, Pasien mengatakan konflik yang pernah dialami adalah saat ia sering sakit.
IV.9 Spiritual :
Pasien mengatakan bahwa sakit yang dialami adalah ujian dari sang pencipta, dan ia bersama suaminya hanya berusaha dan Tuhan yang menyembuhkan. Selama sakit tidak berhenti berdo’a untuk kesembuhannya.
Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium
- Kalium Serum : 3,8 ( 3,8 – 5,5 )
- Natrium : 129 ( 136-144 )
- Clorida : 100 ( 97 – 113 )
- Kreatinin Serum: 0,89 ( kurang 1,2 )
- BUN : 11,7 ( 10 – 20 )
- Bilirubin terikat : 0,08 ( kurang 0,05 )
- SGOT : 40 ( kurang 29 )
- SGPT : 56,2
- Albumin : 2,82 ( 3,2 – 4,5 )
Darah : Leukopenia, LED meningkat.
Terapi :
- Oksigen nasal 4 liter/ menit
- Infus RL 28 tetes/menit
- ISDN 3x1
- Morphine Sulfat iv
| Pengelompokan data | Kemungkinan penyebab | Masalah |
| S : Pasien mengatakan nyeri O : Kaki kanan yang diinfus mengalami edema, kemerahan dan nyeri tekan. Nadi femoralis sulit teraba | Perubahan/ kelainan dinding pembuluh darah ↓ agregasi trombosit ↓ pembekuan darah ↓ Pembesaran bekuan darah ↓ Menyempitkan vena ↓ penurunan aliran darah | Kerusakan perfusi jaringan perifer |
| S : Pasien mengatakan nyeri pada daerah tromboflebitis, bertambah hebat bila bergerak O : Gelisah, kadang berteriak merintih. Menjaga pergerakan kaki yang sakit. | Luka ↓ proses inflamasi (rubor, kalor, dolor, fungsiolaesa) | Nyeri |
| S : Pasien mengatakan badan nyeri tak dapat digerakkan. O : Pasien lebih sering terbaring di tempat tidur. | Penurunan sirkulasi arteri ↓ Penurunan oksigenasi jaringan ↓ produksi/ akumulasi asam laktat pada jaringan. | Ketidaknyamanan |
| S : Pasien mengatakan tidak tahu fungsi obat yang diminum dan malas minum obat. O : Pasien minta informasi, tidak tepat dalam mengikuti informasi. | Kurang mengingat ↓ kesalahan interpretasi informasi | Kurang pengetahuan tentang kondisi dan program pengobatan |
Rumusan Diagnosa Keperawatan :
1. Kerusakan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan aliran darah/ stasis vena (obstruksi vena sebagian/ penuh).
2. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi.
3. Ketidaknyamanan berhubungan dengan penurunan sirkulasi arteri dan oksigenasi jaringan dengan produksi/ akumulasi asam laktat pada jaringan.
4. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan program pengobatan berhubungan dengan kesalahan interpretasi informasi.
Intervensi
| Diagnosa Keperawatan | Rencana Keperawatan | ||||||||
| Tujuan dan Kriteria Hasil | Intervensi | Rasional | |||||||
| 1. Kerusakan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan aliran darah/ stasis vena (obstruksi vena sebagian/ penuh).  | - Menunjukkan perbaikan perfusi yang ditandai oleh : nadi perifer sama dengan nadi jantung. Suhu (36,5-37,50C), tak ada edema - Menunjukkan peningkatan toleransi aktivitas. | Mandiri a. Lihat ekstremitas untuk warna kulit dan perubahan suhu, juga edema, catat simestrisitas betis, laporkan proses inflamasi dan penyebaran nyeri. b. Kaji ekstremitas untuk penonjolan vena yang jelas. Palpasi untuk tegangan jaringan lokal, regangan kulit, tonjolan vena. c. Kaji pengisian kapiler dan periksa tanda Homan. d. Tingkatkan tirah baring selama fase akut.
e. Tinggikan kaki bila di tempat tidur atau duduk, sesuai indikasi. Secara periodic tinggikan kaki dan telapak kaki di atas tinggi jantung. f. Lakukan latihan aktif atau pasif sementara di tempat tidur. g.  Peringatkan pasien untuk menghindari menyilang kaki atau hiperfleksi lutut (kaki menggantung atau menyilang).h. Anjurkan pasien untuk menghindari pijatan/urut pada ekstremitas yang sakit.
Kolaborasi a. Lakukan kompres hangat, basah atau panas pada ekstremitas yang sakit bila diindikasikan. b. Berikan antikoagulan, contoh heparin, agen trombolitik, streptokinase dan urokinase. c. Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi : Protrombin, masa tromboplastin parsial, darah lengkap. d. Lakukan stoking penekanan bertahap, bila diindikasikan. e.  Berikan dukungan kaus kaki elastik setelah fase akut. Hati-hati untuk menghindari efek tourniquet.f. Siapkan intervensi bedah bila diindikasikan.  | a. Kemerahan, panas, nyeri dan edema lokal adalah karakteristikinflamasi superficial. b. Distensi vena superficial dapat terjadi karena aliran balik melalui vena percabangan. Vena dapat teraba. c. Penurunan pengisian kapiler. Tanda human positif (nyeri betis dalam pada kaki yang sakit pada posisi kaki dorsofleksi). d. Sampai pengobatan diselesaikan, pembatas-an aktifitas menurunkan kebutuhan oksigen dan nutrisipada ekstremitas yang sakit dan meminimalkan kemungkinan penyebaran thrombus. e. Menurunkan pembengkakan jaringan dan pengosongan cepat vena superficial dan tibial, mencegah distensi berlebihan sehingga meningkatkan aliran balik vena. f. Tindakan ini dilakukan untuk meningkatkan aliran balik vena dari ekstremitas yang lebih rendah dan menurunkan statis vena, juga memperbaiki tonus otot. g. Mengganggu aliran darah dan meningkatkan statis vena, jadi meningkatkan pembengkakan dan ketidaknyamanan. h. Aktivitas ini potensial memecahkan/ menyebarkan thrombus, menyebabkan embolisasi dan meningkatkan resiko komplikasi. a. Untuk meningkatkan vasodilatasi dan aliran balik vena dan perbaikan edema lokal. b. Heparin mencegah bekuana darah lanjut, agen trombolisis digunakan untuk pengobatan akut (<10 hari). c. Pantau terapi antikoagualn dan adanya factor resiko, contoh hemokonsentrasi dan dehidrasi yang mendorong terbentuknya thrombus. d. Untuk memperbaiki aliran darah dan pengosongan lambung. e. Untuk meminimalkan/ memeperlambat pembentukan sindrom pasca flebotik. f. Trombektomi (eksisi thrombus) perlu bila inflamasi meluas secara paroksimal/ sirkulasi terbatas sekali | ||||||
| 2. Nyeri berhubu-ngan dengan proses inflamasi.  | - Pasien mengatakan keluhan nyeri berkurang atau hilang. - Pasien rileks, mampu istirahat dengan tenang. | Mandiri a. Kaji derajat nyeri. Catat perilaku melindungi ekstremitas. Palpasi kaki dengan hati-hati. b. Tinggikan ekstremitas yang sakit. c. Dorong pasien untuk sering mengubah posisi. d. Pantau tanda vital dan catat peninggian suhu. e. Selidiki laporan nyeri dada tiba-tiba/ tajam, disertai dengan dyspnea, takikardi dan ketakutan.
Kolaborasi a. Berikan obat sesuai indikasi : - Analgesik (narkotik/ non narkotik). - Antipiretik, contoh asetaminofen. -  Lakukan kompres panas pada ekstremitas, sesuai indikasi. | b. Derajat nyeri secara langsung b.d. luasnya kekurangan sirkulasi, proses inflamasi dan edema luas sehubungan dengan terbentuknya thrombus c. Mendorong aliran balik vena untuk memudahkan sirkulasi, menurunkan pembentukan stasis/edema. d. Menurunkan/mencegah kelemahan otot, membantu meminimalkan spasme otot. e. Peninggian frekuensi jantung dapat menunjukkan peningkatan nyeri/ terjadi respon terhadap demam dan proses inflamasi f. Tanda/ gejala ini menunjukkan adanya emboli paru sebagai akibat TVD. - Mengurangi nyeri dan menurunkan ketegangan otot. - Menurunkan demam dan inflamasi. Resiko perdarahan mungkin meningkat oleh adanya penggunaan obat yang mempengaruhi fungsi trombosit. - Penyebab vasodilatasi, yang meningkatkan sirkulasi, merilekskan otot. | ||||||
| 3. Ketidaknyamanan berhubungan dengan penurunan sirkulasi arteri dan oksigenasi jaringan dengan produksi/ akumulasi asam laktat pada jaringan. | Pasien mampu meningkatkan aktivitas yang diinginkan | Mandiri a. Pertahankan tirah baring selama fase akut. b. Berikan ayunan kaki. c.  Pantau tanda vital dan catat peninggian suhu. | a. Menurunkan ketidaknyamanan b.d. kontraksi otot dan gerakan. b. Ayunan mempertahankan tekanan baju tidur pada kaki yang sakit sehingga menurunkan ketidaknyamanan tekanan. c. Peninggian frekuensi jantung dapat menunjukkan peningkatan nyeri. | ||||||
| 4. Kurang penge-tahuan tentang kondisi dan program pengobatan berhubungan dengan kesalahan interpretasi informasi.  | Pasien menyatakan pemahaman terhadap proses penyakit, program pengobatan dan pembatasan. Dapat mengidentifikasikan tanda/ gejala yang memerlukan evaluasi medis. | Mandiri a. Kaji ulang patofisiologi kondisi dan tanda/gejala kemungkinan komplikasi, contoh emboli paru, kegagalan vena, luka statis vena. b. Jelaskan tujuan pembatasan aktifitas dan kebutuhan istirahat. c. Adakan program latihan yang tepat. d. Selesaikan masalaah/ factor pencetus yang mungkin ada. Contoh tindakan yang memerlukan berdiri/duduk lama, menggunakan baju ketat, kontrasepsi oral, kegemukan, imobilisasi lama, dehidrasi. e. Diskusikan tujuan, dosis antikoagulan. Tekankan pentingnya menggunakan obat sesuai resep.f. Identifikasi pencegahan keamanan, contoh : penggunaan sikat gigi, menghindari objek tajam, jalan dengan sandal, meningkatkan latihan. g. Kaji ulang kemungkinan interaksi obat dan tekankan perlunya membaca label kandungan obat yang dijual bebas. h. Identifikasi efek antikoagulan selama memerlukan perhatian medis.  i. Tekankan pentingnya evaluasi medis/ tes laboratorium. | a. Memberi dasar pengetahuan dimana pasien dapat membuat pilihan berdasarkan informasi. b. Istirahat menurunkan kebutuhan oksigen dan nutrisi jaringan yang rusak dan menurunkan resiko pemecahan thrombus c. Membantu dalam mengembangkan sirkulasi kolateral, meningkatkan aliran balik vena dan mencegah kambuh. d. Melibatkan pasien secara aktif dalam identifikasi dan melakukan perubahan pola hidup untuk meningkatkan kesehatan dan mencegah terjadinya komplikasi. e. Meningkatkan keamanan pasien dengan menurunkan resiko tidak adekuatnya respon terapeutik. f. Menurunkan resiko cedera traumatic, yang potensial perdarahan/ pembentukan bekuan. g. Salisilat dan kelebihan alcohol menurunkan aktifitas protrombin, juga vitamin K meningkatkan aktifitas protrombin. h. Deteksi dini kerusakan efek terapi, memunkinkan intervensi berkaladan dapat mencegah komplikasi serius. i. Pemahaman bahwa pengawasan terhadap terapi antikoagulan perlu meningkatkan partisipasi pasien. | ||||||
Tidak ada komentar:
Posting Komentar