BLOG SUKA-SUKA: LAPARATOMI
Selasa, 31 Januari 2012
LAPARATOMI
LAPARATOMI
Pengertian
Pembedahan perut sampai membuka selaput perut.
Ada 4 cara, yaitu;
1. Midline incision
2. Paramedian, yaitu ; sedikit ke tepi dari garis tengah (± 2,5 cm), panjang (12,5 cm).
3. Transverse upper abdomen incision, yaitu ; insisi di bagian atas, misalnya pembedahan colesistotomy dan splenektomy.
4. Transverse lower abdomen incision, yaitu; insisi melintang di bagian bawah ± 4 cm di atas anterior spinal iliaka, misalnya; pada operasi appendictomy.
Indikasi
1. Trauma abdomen (tumpul atau tajam)
2. Peritonitis
3. Perdarahan saluran pencernaan.
4. Sumbatan pada usus halus dan usus besar.
5. Masa pada abdomen
Komplikasi
1. Ventilasi paru tidak adekuat
2. Gangguan kardiovaskuler : hipertensi, aritmia jantung.
3. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.
4. Gangguan rasa nyaman dan kecelakaan
Latihan-latihan fisik
Latihan napas dalam, latihan batuk, menggerakan otot-otot kaki, menggerakkan otot-otot bokong, Latihan alih baring dan turun dari tempat tidur. Semuanya dilakukan hari ke 2 post operasi.
POST LAPARATOMI
Perawatan post laparatomi adalah bentuk pelayanan perawatan yang diberikan kepada pasien-pasien yang telah menjalani operasi pembedahan perut.
Tujuan perawatan post laparatomi;
1. Mengurangi komplikasi akibat pembedahan.
2. Mempercepat penyembuhan.
3. Mengembalikan fungsi pasien semaksimal mungkin seperti sebelum operasi.
4. Mempertahankan konsep diri pasien.
5. Mempersiapkan pasien pulang.
Komplikasi post laparatomi;
1. Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan tromboplebitis.
Tromboplebitis postoperasi biasanya timbul 7 - 14 hari setelah operasi. Bahaya besar tromboplebitis timbul bila darah tersebut lepas dari dinding pembuluh darah vena dan ikut aliran darah sebagai emboli ke paru-paru, hati, dan otak.
Pencegahan tromboplebitis yaitu latihan kaki post operasi, ambulatif dini dan kaos kaki TED yang dipakai klien sebelum mencoba ambulatif.
2. Buruknya intergriats kulit sehubungan dengan luka infeksi.
Infeksi luka sering muncul pada 36 - 46 jam setelah operasi. Organisme yang paling sering menimbulkan infeksi adalah stapilokokus aurens, organisme; gram positif. Stapilokokus mengakibatkan pernanahan.
Untuk menghindari infeksi luka yang paling penting adalah perawatan luka dengan memperhatikan aseptik dan antiseptik.
3. Buruknya integritas kulit sehubungan dengan dehisensi luka atau eviserasi.
Dehisensi luka merupakan terbukanya tepi-tepi luka.
Eviserasi luka adalah keluarnya organ-organ dalam melalui insisi.
Faktor penyebab dehisensi atau eviserasi adalah infeksi luka, kesalahan menutup waktu pembedahan, ketegangan yang berat pada dinding abdomen sebagai akibat dari batuk dan muntah.
Proses penyembuhan luka
· Fase pertama
Berlangsung sampai hari ke 3. Batang lekosit banyak yang rusak / rapuh. Sel-sel darah baru berkembang menjadi penyembuh dimana serabut-serabut bening digunakan sebagai kerangka.
· Fase kedua
Dari hari ke 3 sampai hari ke 14. Pengisian oleh kolagen, seluruh pinggiran sel epitel timbul sempurna dalam 1 minggu. Jaringan baru tumbuh dengan kuat dan kemerahan.
· Fase ketiga
Sekitar 2 sampai 10 minggu. Kolagen terus-menerus ditimbun, timbul jaringan-jaringan baru dan otot dapat digunakan kembali.
· Fase keempat
Fase terakhir. Penyembuhan akan menyusut dan mengkerut.
Intervensi untuk meningkatkan penyembuhan
1. Meningkatkan intake makanan tinggi protein dan vitamin c.
2. Menghindari obat-obat anti radang seperti steroid.
3. Pencegahan infeksi.
Pengembalian Fungsi fisik.
Pengembalian fungsi fisik dilakukan segera setelah operasi dengan latihan napas dan batuk efektf, latihan mobilisasi dini.
Mempertahankan konsep diri.
Gangguan konsep diri : Body image bisa terjadi pada pasien post laparatomy karena adanya perubahan sehubungan dengan pembedahan. Intervensi perawatan terutama ditujukan pada pemberian support psikologis, ajak klien dan kerabat dekatnya berdiskusi tentang perubahan-perubahan yang terjadi dan bagaimana perasaan pasien setelah operasi.
Pengkajian
Perlengkapan yang dilakukan pada pasien post laparatomy, adalah;
1. Respiratory
· Bagaimana saluran pernapasan, jenis pernapasan, bunyi pernapasan.
2. Sirkulasi
· Tensi, nadi, respirasi, dan suhu, warna kulit, dan refill kapiler.
3. Persarafan : Tingkat kesadaran.
4. Balutan
· Apakah ada tube, drainage ?
· Apakah ada tanda-tanda infeksi?
· Bagaimana penyembuhan luka ?
5. Peralatan
· Monitor yang terpasang.
· Cairan infus atau transfusi.
6. Rasa nyaman
· Rasa sakit, mual, muntah, posisi pasien, dan fasilitas ventilasi.
7. Psikologis : Kecemasan, suasana hati setelah operasi.
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman, abdomen tegang sehubungan dengan adanya rasa nyeri di abdomen.
2. Potensial terjadinya infeksi sehubungan dengan adanya sayatan / luka operasi laparatomi.
3. Potensial kekurangan caiaran sehubungan dengan adanya demam, pemasukkan sedikit dan pengeluaran cairan yang banyak.
Kriteria Evaluasi
Hasil yang diharapkan setelah perawatan pasien post operasi, meliputi;
1. Tidak timbul nyeri luka selama penyembuhan.
2. Luka insisi normal tanpa infeksi.
3. Tidak timbul komplikasi.
4. Pola eliminasi lancar.
5. Pasien tetap dalam tingkat optimal tanpa cacat.
6. Kehilangan berat badan minimal atau tetap normal.
7. Sebelum pulang, pasien mengetahui tentang :
· Pengobatan lanjutan.
· Jenis obat yang diberikan.
· Diet.
· Batas kegiatan dan rencana kegiatan di rumah.
PENATALAKSANAAN PERAWATAN
Assesment
Pengkajian ini meliputi obyektif dan subyektif.
1. Data subyektif meliputi;
· Nyeri yang sangat pada daerah perut.
2. Data obyektif meliputi :
· Napas dangkal
· Tensi turun
· Nadi lebih cepat
· Abdomen tegang
· Defense muskuler positif
· Berkeringat
· Bunyi usus hilang
· Pekak hati hilang
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman, abdomen tegang sehubungan dengan adanya rasa nyeri di abdomen.
2. Potensial terjadinya infeksi sehubungan dengan adanya sayatan / luka operasi laparatomi.
3. Potensial kekurangan caiaran sehubungan dengan adanya demam, pemasukkan sedikit dan pengeluaran cairan yang banyak.
Hasil yang diharapkan
1. Pasien akan tetap merasa nyaman.
2. Pasien akan tetap mempertahankan kesterilan luka operasinya.
3. Pasien akan mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.
Tindakan keperawatan (intevensi keperawatan) pre operatif :
1. Pertahankan pasien untuk bedrest sampai diagnosa benar-benar sudah ditegakkan.
2. Tidak memberikan apapun melaui mulut dan beritahukan pasien untuk tidak makan dan minum.
3. Monitoring cairan intra vena bila diberikan.
4. Mencatat intake dan output.
5. Posisi pasien seenak mungkin.
6. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat-obatan.
7. Ajarkan pasien hal-hal yang perlu dilakukan setelah operasi selesai.
8. Monitoring tanda-tanda vital.
Tindakan keperawatan post operasi:
1. Monitor kesadaran, tanda-tanda vital, CVP, intake dan output
2. Observasi dan catat sifat darai drain (warna, jumlah) drainage.
3. Dalam mengatur dan menggerakan posisi pasien harus hati-hati, jangan sampai drain tercabut.
4. Perawatan luka operasi secara steril.
Evaluasi
1. Tanda-tanda peritonitis menghilang yang meliputi :
· Suhu tubuh normal
· Nada normal
· Perut tidak kembung
· Peristaltik usus normal
· Flatus positif
· Bowel movement positif
2. Pasien terbebas dari rasa sakit dan dapat melakukan aktifitas.
3. Pasien terbebas dari adanya komplikasi post operasi.
4. Pasien dapat mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit dan mengembalikan pola makan dan minum seperti biasa.
5. Luka operasi baik.
DAFTAR KEPUSTAKAAN
Dr. Sutisna Himawan (editor). Kumpulan Kuliah Patologi. FKUI
Brunner / Sudart. Texbook of Medical Surgical Nursing Fifth edition IB. Lippincott Company. Philadelphia. 1984.
Soeparman, dkk. Ilmu Penyakit Dalam : Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 1987, Edisi II.
Senin, 30 Januari 2012
ASKEP SEPSIS
LAPORAN PENDAHULUAN
SEPSIS
A. MASALAH KESEHATAN
1. Definisi
Sepsis adalah syndrom yang dikarakteristikkan oleh tanda-tanda klinis dan gejala infeksi yang parah, yang dapat dikembangkan ke arah septisemia dan syok septik. Septisemia menunjukkan munculnya infeksi sistematik pada darah yang disebabkan oleh penggandaan mikro organisme secara cepat atau zat-zat racunnya, yang dapat mengakibatkan perubahan psikologis yang sangat besar.
Sepsis Neonatorum adalah penyakit infeksi pada bayi dengan suatu sindrom klinik ditandai dengan adanya penyakit sistematik simptomatik, asymtomatik dan adanya mikroorganisme serta toxin yang dihasilkan dalam darah (endotoxin) yang ditandai dengan terganggunya perfusi jaringan/organ vital tubuh disertai penurunan tekanan darah yang disebabkan oleh pengaruh endotoxin terhadap sirkulasi darah.
2. Etiologi
Disebabkan oleh infeksi jamur riektesia, virus, bakteri, dan kuman gram negatif.
a. Antenatal : kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta.
1) Virus : Rubella, Poliomyelitis, Coxcackie, Variola.
2) Spirokaeta : Typonema pallidum
3) Bakteri : E. Coli, Usteria mono cytogenes.
b. Intranatal : mikroorganisme masuk melalui cairan ketuban, kontak langsung dengan kuman dan vagina.
c. Pascanatal : kontaminasi pada saat pemggunaan alat, perawatan tidak steril, akibat infeksi silang.
Streptococcus group B, Salmonella aurcus, klebsiela, Enterobactersp, Senatina sp, Hemophillus Influenza tipe B, Streptococcus pneumonia.
3. Faktor Resiko
Prematuritas dan BBLR, ketuban pecah dini (>18 jam), demam intrapartum maternal (>37,5°C), leukositosis maternal (>18.000/ul), korioamnionitis, resusitasi saat lahir (Mansjoer,2000:509).
4. Manifestasi Klinis
Menurut Mansjoer (2000 : 509) manifestasi klinisnya adalah sebagai berikut :
a. Umum: panas, hipotermia, tampak tidak sehat, malas minum, letargi, sklerema.
b. Saluran cerna: distensi abdomen, anoreksia, muntah, diare, hepatogemali
c. Saluran napas: apnu, dispnu, takipnu,retraksi, napas cuping hidung, merintih, sianosis
d. Sistem kardiovaskular: pucat, sianosis, kutis marmorata, kulit lembab, hipotensi, takikardia, bradikardia
e. System saraf pusat: iritabilitas, tremor, kejang, hiporefleksi, malas minum, pernapasan tidak teratur, ubun-ubun membonjol, high pitched cry
f. Hematology: ikterus, splenomegali, pucat, petekie, purpura, perdarahan
5. Pemeriksaan Penunjang
Bila sindrom klinis mengarah ke sepsis, perlu dilakukan evaluasi sepsis secara menyeluruh. Hal ini termasuk biakan darah, pungsi lumbal, analisis dan kultur urin, serta foto dada.
Diagnosis sepsis ditegakkan dengan ditemukannya kuman pada biakan darah. Pada pemeriksaan darah tepi dapat ditemukan neutropenia dengan pergeseran ke kiri (imatur:total seri granulosit>0,2). Selain itu dapat dijumpai pula trombositopenia. Adanya peningkatan reaktans fase akut seperti C-reactive protein (CPR) memperkuat dugaan sepsis. Diagnosis sebelum terapi diberikan (sebelum hasil kultur positif) adalah tersangka sepsis (Mansjoer,2000:509).
6. Penatalaksanaan
a. Suportif.
Lakukan monitoring cairan, elektrolit, dan glukosa; berikan koreksi jika terjadi hipovolemia, hiponatremia, dan hipoglikemia. Bila terjadi SIADH, batasi cairan. Atasi syok, hipoksia dan asidosis metabolic. Awasi adanya hiperbilirubinemia, lakukan transfusi tukar bila perlu. Pertimbangkan nutrisi parenteral bila pasien tidak dapat menerima nutrisi enteral.
b. Kausatif
Antibiotok diberikan sebelum kuman penyebab diketahui. Biasanya digunakan golongan penisilin seperti ampisilin ditambah aminoglikosida seperti gentamisin. Pada sepsis nosokomial antibiotik diberikan dengan mempertimbangkan flora di ruang perawtan, namun sebagai terapi inisial biasa diberikan vankomisin dan aminoglikosida atau sefalosporin generasi ketiga. Setelah didapat hasil biakan dan uji sensitivitas, diberikan antibiotik yang sesuai. Terapi dilakukan selam 10-14 hari. Bila terjadi meningitis anibiotik diberikan selama 14-21 hari dengan dosis sesuai untuk meningitis (Mansjoer, 2000 : 510).
B. MASALAH KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi terhadap infeksi (progresi dari sepsis ke syok sepsis)
2. Resiko tinggi terjadinya perubahan suhu : hyperthermi/hyphothermi.
3. Penurunan perfusi jaringan
4. Resiko tinggi deficit volume cairan.
5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
6. Gangguan rasa nyaman nyeri.
PROSES KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Keadaan Umum
1) Bayi umumnya nampak tidak sehat.
2) Buruknya kontrol suhu : hypothermi, hyperthermi
b. Sistem sirkulasi
Pucat, cyanosis, kulit dingin, hipotensi, edema, denyut jantung abnormal (bradikardi, takikardi, aritmia).
c. Sistem pernapasan
Pernapasan irreguler, apneu/tachipneu, retraksi.
d. Sistem syaraf
1) Kurangnya aktivitas : lethargi, hiporefleksia, koma, sakit kepala, pusing, pingsan.
2) Peningkatan aktivitas : iritabilitas, tremor, kejang.
3) Gerakan bola mata tidak normal
4) Tonus otot menigkat/berkurang.
e. Sistem Saluran cerna
Tidak mau minum, muntah, diare, adanya darah dalam feses, distensi abdomen.
f. Sistem Hemopoeitik
Jaundice, pucat, ptechie, cyanosis, splenomegali.
g. Pemeriksaan Diagnostik
1) Kultur (luka, sputum, urine, darah) : mengidentifikasi organisme penyebab sepsis.
2) SDP : Ht mungkin meningkat pada status hipovolemik karena hemokonsentrasi, leukositosis, dam trombositopenia.
3) Elektrolit serum : Asidosis, perindahan cairan dan perubahan fungsi ginjal.
4) Glukosa serum : Hiperglikemia.
5) GDA : Alkalosis respiratory dan hipoksemia.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Resiko tinggi terhadap infeksi (progresi dari sepsis ke syok sepsis) sehubungan dengan perkembangan infeksi opportunistik.
b. Resiko tinggi terjadinya perubahan suhu : hyperthermi/hypothermi sehubungan dengan peningkatan tingkat metabolisme tubuh, vasokontriksi/vasodilatasi pembuluh darah.
c. Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan berkurangnya supply oksigen/pernapasan irreguler.
d. Resiko tinggi defisit volume cairan sehubungan dengan diare, muntah, perpindahan cairan dari jaringan interstitial ke vaskuler.
e. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan mual, muntah, metabolisme meningkat.
3. Intervensi Keperawatan
a. Resiko tinggi terhadap infeksi (progresi dari sepsis ke syok sepsis) sehubungan dengan perkembangan infeksi opportunistik.
1) Berikan isolasi/pantau pengunjung sesuai indikasi.
2) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan aktivitas walaupun menggunakan sarung tangan.
3) Batasi penggunaan alat/prosedur invasif jika memungkinkan.
4) Gunakan teknik steril
5) Monitor suhu/peningkatan suhu secara teratur
6) Amati adanya menggigil
7) Pantau TTV klien
8) Kolaborasi dengan team medis dalam pemberian antibiotik
b. Resiko tinggi terjadinya perubahan suhu : hyperthermi/hypothermi sehubungan dengan peningkatan tingkat metabolisme tubuh, vasokontriksi/vasodilatasi pembuluh darah.
1) Pantau suhu klien (derajat dan pola) perhatikan menggigil/diaforesis.
2) Pantau suhu lingkungan/pengaturan suhu lingkungan.
3) Isolasi anak/bayi dalam inkubator
4) Beri kompres (dingin, hangat) bila terjadi peningkatan/penurunan suhu.
5) Catat peningkatan/penurunan suhu tubuh bayi.
6) Kolaborasi dengan team medis dalam pemeriksaan laboratorium (leukosit meningkat).
c. Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan supply okigen berkurang/pernapasan irreguler.
1) Kaji ulang terhadap pola pertumbuhan prenatal dan atau penurunan jumlah cairan amnion seperti yang dideteksi oleh ultrasonografi.
2) Perhatikan jenis kelahiran dan kejadian intra partum yang menandakan hipoksia.
3) Perhatikan waktu dan skor Apgar, observasi pola pernafasan.
4) Kaji frekuensi pernafasan, kedalaman, upaya, observasi dan laporkan tanda dan gejala distress pernafasan, bedakan dari gejala yang berhubungan dengan polisitemia.
5) Auskultasi bunyi nafas secara teratur.
6) Hisap selang nasofaring sesuai kebutuhan, setelah pemberian suplemen oksigen pertama.
7) Auskultasi nadi apikal, perhatikan adanya sianosis.
8) Cegah komplikasi latrogenik berkenaan dengan distress dingin, ketidakseimbangan metabolik dan ketidakcukupan kalori.
Kolaborasi
9) Pantau pembacaan oksimeter nadi.
10) Pantau pemeriksaan lab sesuai indikasi, PH serum, GDA, dan HT.
11) Berikan O2 hangat dan lembab, berikan vertilasi bantuan sesuai indikasi.
12) Lakukan suction.
13) Hindari pelaksanaan suction yang terlalu sering.
Observasi dan kaji respon bayi terhadap terapi oksigen
(Doenges,2000).
d. Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan diare, muntah dan perpindahan cairan dari interstitial ke vaskuler.
1) Pantau intake dan out put.
2) Timbang berat badan setiap hari.
3) Pantau kadar elektrolit darah, nitrogen urea darah, urine dan serum, osmolalitas, kreatinin, Ht dan Hb.
4) Kaji suhu tubuh, kelembaban pada rongga oral, volume dan konsentrasi urine.
5) Berikan : bentuk-bentuk cairan yang menarik, wadah yang tidak biasa (cangkir berwarna, sedotan) dan sebuah permainan atau aktivitas (suruh anak minum jika tiba giliran anak).
(Carpenito, 2000)
e. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah dan metabolisme meningkat.
1) Kaji BB dalam hubungannya dengan usia gestasi dan ukuran. Dokumentasikan pada grafik pertumbuhan. Timbang BB setiap hari.
2) Pertahankan lingkungna termonetral, termasuk penggunaan incubator sesuai indikasi. Pantau suhu pemanas bayi dan lingkungan dengan sering.
3) Lakukan pemberian makan awal dan sering serta lanjutkan sesuai toleransi.
4) Kaji toleransi terhadap makanan. Perhatikan warna feses, konsistensi dan frekwensi, adanya penurunan subtansi, lingkar abdomen, muntah dan residu lambung.
5) Pantau masukan dan haluaran. Hitung konsumsi kalori dan elektrolit setiap hari.
6) Kaji tingkat dehidrasi, perhatikan fontanel, turgor kulit, BJ urine, kondisi membran mukosa dan fluktuasi BB.
7) Pantau kadar Dextrosix segera setelah kelahiran dan secara rutin sampai glukosa serum distabilkan.
8) Kaji tanda-tanda hipoglikemia.
Kolaborasi
9) Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi
10) Berikan suplemen elektrolit sesuai indikasi : kalsium glukonat 10%.
11) Buat akses intravaskuler sesuai indikasi.
12) Berikan nutrisi parenteral.
13) Diskusikan komplikasi jangka panjang dari malnutrisi pada bayi SGA dan kegemukan pada bayi LGA, diskusikan pentingnya protein selam pertumbuhan otak (Doenges, 2000).
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Ediai 8. Jakarta : EGC.
Doenges, Marilyn E.dkk. 2000. Rencana Perawatan Maternal/Bayi. Jakarta : EGC.
Mansjoer, Arif dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 2. Jakarta : Media Aesculapius FK UI.
Staf pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. 1985. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta : Info Medika Jakarta.
ASKEP THYPUS ABDOMINALIS
A. Konsep Dasar
1. Definisi
Thypus Abdominalis adalah suatu penyakit infeksi pada usus halus dengan gejala demam satu minggu atau lebih disertai gangguan pada saluran pencernaan dengan atau tanpa gangguan kesadaran. (Rampengan,1990)
2. Anatomi Fisiologi
Susunan saluran pencernaan terdiri dari : Oris (mulut), faring (tekak), esofagus (kerongkongan), ventrikulus (lambung), intestinum minor (usus halus), intestinum mayor (usus besar ), rektum dan anus. Pada kasus demam tifoid, salmonella typi berkembang biak di usus halus (intestinum minor). Intestinum minor adalah bagian dari sistem pencernaan makanan yang berpangkal pada pilorus dan berakhir pada seikum, panjangnya ± 6 cm, merupakan saluran paling panjang tempat proses pencernaan dan absorbsi hasil pencernaan yang terdiri dari : lapisan usus halus, lapisan mukosa (sebelah dalam), lapisan otot melingkar (M sirkuler), lapisan otot memanjang (muskulus longitudinal) dan lapisan serosa (sebelah luar).
Usus halus terdiri dari duodenum (usus 12 jari), yeyenum dan ileum. Duodenum disebut juga usus dua belas jari, panjangnya ± 25 cm, berbentuk sepatu kuda melengkung ke kiri pada lengkungan ini terdapat pankreas. Dari bagian kanan duodenum ini terdapat selapu t lendir yang membukit yang disebut papila vateri. Pada papila vateri ini bermuara saluran empedu (duktus koledikus) dan saluran pankreas (duktus wirsung/duktus pankreatikus). Dinding duodenum ini mempunyai lapisan mukosa yang banyak mengandung kelenjar, kelenjar ini disebut kelenjar brunner yang berfungsi untuk memproduksi getah intestinum.
Yeyenum dan ileum mempunyai panjang sekitar ± 6 meter. Dua perlima bagian atas adalah yeyenum dengan panjang ± 23 meter dari ileum dengan panjang 4 – 5 m. Lekukan yeyenum dan ileum melekat pada dinding abdomen posterior dengan perantaraan lipatan peritonium yang berbentuk kipas dikenal sebagai mesenterium.
Akar mesenterium memungkinkan keluar dan masuknya cabang-cabang arteri dan vena mesenterika superior, pembuluh limfe dan saraf ke ruang antara 2 lapisan peritonium yang membentuk mesenterium. Sambungan antara yeyenum dan ileum tidak mempunyai batas yang tegas.
Ujung dibawah ileum berhubungan dengan seikum dengan perantaraan lubang yang bernama orifisium ileoseikalis. Orifisium ini diperlukan oleh spinter ileoseikalis dan pada bagian ini terdapat katup valvula seikalis atau valvula baukhim yang berfungsi untuk mencegah cairan dalam asendens tidak masuk kembali ke dalam ileum.
Mukosa usus halus. Permukaan epitel yang sangata luas melalui lipatan mukosa dan mikrovili memudahkan pencernaan dan absorbsi. Lipatan ini dibentuk oleh mukosa dan sub mukosa yang dapat memperbesar permukaan usus. Pada penampang melintang vili dilapisi oleh epitel dan kripta yag menghasilkan bermacam-macam hormon jaringan dan enzim yang memegang peranan aktif dalam pencernaan.
Didalam dinding mukosa terdapat berbagai ragam sel, termasuk banyak leukosit. Disana-sini terdapat beberapa nodula jaringan limfe, yang disebut kelenjar soliter. Di dalam ilium terdapat kelompok-kelompok nodula itu. Mereka membentuk tumpukan kelenjar peyer dan dapat berisis 20 sampai 30 kelenjar soliter yang panjangnya satu sentimeter sampai beberapa sentimeter. Kelenjar-kelenjar ini mempunyai fungsi melindungi dan merupakan tempat peradangan pada demam usus (tifoid). Sel-sel Peyer’s adalah sel-sel dari jaringan limfe dalam membran mukosa. Sel tersebut lebih umum terdapat pada ileum daripada yeyenum. ( Evelyn C. Pearce, 2000)
Absorbsi. Absorbsi makanan yang sudah dicernakan seluruhnya berlangsung dalam usus halus melalui dua saluran, yaitu pembuluh kapiler dalam darah dan saluran limfe di sebelah dalam permukaan vili usus. Sebuah vili berisis lakteal, pembuluh darah epitelium dan jaringan otot yang diikat bersama jaringan limfoid seluruhnya diliputi membran dasar dan ditutupi oleh epitelium.
Karena vili keluar dari dinding usus maka bersentuhan dengan makanan cair dan lemak yang di absorbsi ke dalam lakteal kemudian berjalan melalui pembuluh limfe masuk ke dalam pembuluh kapiler darah di vili dan oleh vena porta dibawa ke hati untuk mengalami beberapa perubahan.
Fungsi usus halus
a. Menerima zat-zat makanan yang sudah dicerna untuk diserap melalui kapiler-kapiler darah dan saluran – saluran limfe.
b. Menyerap protein dalam bentuk asam amino.
c. Karbohidrat diserap dalam betuk monosakarida.
Didalam usus halus terdapat kelenjar yang menghasilkan getah usus yang menyempurnakan makanan.
a. Enterokinase, mengaktifkan enzim proteolitik.
b. Eripsin menyempurnakan pencernaan protein menjadi asam amino.
1. Laktase mengubah laktase menjadi monosakarida.
2. Maltosa mengubah maltosa menjadi monosakarida
3. Sukrosa mengubah sukrosa menjadi monosakarida
3. Patofisiologi
Kuman Salmonella Typi masuk tubuh manusia melalui mulut dengan makanan dan air yang tercemar. Sebagian kuman dimusnakan oleh asam lambung. Sebagian lagi masuk ke usus halus dan mencapai jaringan limfoid plaque peyeri di ileum terminalis yang mengalami hipertrofi. Di tempat ini komplikasi perdarahan dan perforasi intestinal dapat terjadi. Kuman Salmonella Typi kemudian menembud ke lamina propia, masuk aliran limfe dan mencapai kelenjar limfe mesenterial, yang juga mengalami hipertrofi. Setelah melewati kelenjar-kelenjar limfe ini salmonella typi masuk ke aliran darah melalui duktus thoracicus. Kuman salmonella typi lain mencapai hati melalui sirkulasi portal dari usus. Salmonella typi bersarang di plaque peyeri, limpa, hati dan bagian-bagian lain sistem retikuloendotelial. Semula disangka demam dan gejala-gejala toksemia pada demam tifoid disebabkan oleh endotoksemia. Tapi kemudian berdasarkan penelitian ekperimental disimpulkan bahwa endotoksemia bukan merupakan penyebab utama demam dan gejala-gejala toksemia pada demam tifoid. Endotoksin salmonella typi berperan pada patogenesis demam tifoid, karena membantu terjadinya proses inflamasi lokal pada jaringan tempat salmonella typi berkembang biak. Demam pada tifoid disebabkan karena salmonella typi dan endotoksinnya merangsang sintesis dan penglepasan zat pirogen oleh zat leukosit pada jaringan yang meradang.
Masa tunas demam tifoid berlangsung 10-14 hari. Gejala-gejala yang timbul amat bervariasi. Perbedaaan ini tidak saja antara berbagai bagian dunia, tetapi juga di daerah yang sama dari waktu ke waktu. Selain itu gambaran penyakit bervariasi dari penyakit ringan yang tidak terdiagnosis, sampai gambaran penyakit yang khas dengan komplikasi dan kematian hal ini menyebabkan bahwa seorang ahli yang sudah sangat berpengalamanpun dapat mengalami kesulitan membuat diagnosis klinis demam tifoid.
Dalam minggu pertama penyakit keluhan gejala serupa dengan penyakit infeksi akut pada umumnya , yaitu demam, nyeri kepala, pusing, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau diare, perasaan tidak enak di perut, batuk dan epistaksis. Pada pemeriksaan fisis hanya didapatkan suhu badan meningkat . dalam minggu kedua gejala-gejala menjadi lebih jelas dengan demam, bradikardia relatif, lidah yang khas (kotor di tengah, tepi daan ujung merah dan tremor), hepatomegali, splenomegali, meteroismus, gangguan mental berupa somnolen, stupor, koma, delirium atau psikosis, roseolae jarang ditemukan pada orang Indonesia.
4. Dampak Masalah
a. Pada pasien
1) Pola persepsi dan metabolisme
Nafsu makan klien meurun yang disertai dengan mual dan muntah.
2) Pola eliminasi
Klien tyfoid biasanya mengalami konstipasi bahkan diare.
3) Pola aktivitas dan latihan
Klien demam tyfoid haruslah tirah baring total untuk mencegah terjadinya komplikasi yang berakibat aktivitas klien terganggu. Semua keperluan klien dibantu dengan tujuan mengurangi kegiatan atau aktivitas klien. Tirah baring totalnya yang dapat menyebabkan terjadinya dekubitus dan kontraktur sendi.
4) Pola tidur dan istirahat
Terganngu karena klien biasanya gelisah akibat peningkatan suhu tubuh. Selain itu juga klien belum terbiasa dirawat di rumah sakit.
5) Pola penanggulangan stress
Pada pola ini terjadi gangguan dalam menyelesaikan permasalahan dari dalam diri klien sehubungan penyakit yang dideritanya.
b. Pada keluarga
1) Adanya beban mental sebagai akiabt dari salah satu anggota keluarganya dirawat di rumah sakit karena sakit yang di deritanya sehingga menimbulkan kecemasan.
2) Biaya merupakan masalah yang dapat menimbulkan beban keluarga. Bila perawatan yang diperlukan memerlukan perawatan yang konservatif yang lama di rumah sakit, akan memerlukan biaya yang cukup banyak, sehingga dapat menimbulkan beban keluarga.
3) Akibat klien di rawat di rumah sakit maka akan menambah kesibukan keluarga yang harus menunggu anggota keluarga yang sakit.
B. Asuhan Keperawatan
Proses keperawatan adalah suatu sistem dalam merencanakan pelayanan asuhan keperawatan yang mempunyai empat tahapan yaitu pengkajian, perencanaan, palaksanaan dan evaluasi.
Proses keperawatan ini merupakan suatu proses pemecahan masalah yang sistimatik dalam memberikan pelayanan keperawatan serta dapat menghasilkan rencana keperawatan yang menerangkan kebutuhan setiap klien seperti yang tersebut diatas yaitu melalui empat tahapan keperawatan. (Proses keperawatan : 9 & 12)
1. Pengkajian
a. Pengumpulan data
1) Identitas klien
Meliputi nama,, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, suku/bangsa, agama, status perkawinan, tanggal masuk rumah sakit, nomor register dan diagnosa medik.
2) Keluhan utama
Keluhan utama demam tifoid adalah panas atau demam yang tidak turun-turun, nyeri perut, pusing kepala, mual, muntah, anoreksia, diare serta penurunan kesadaran.
3) Riwayat penyakit sekarang
Peningkatan suhu tubuh karena masuknya kuman salmonella typhi ke dalam tubuh.
4) Riwayat penyakit dahulu
Apakah sebelumnya pernah sakit demam tifoid.
5) Riwayat penyakit keluarga
Apakah keluarga pernah menderita hipertensi, diabetes melitus.
6) Riwayat psikososial dan spiritual
Biasanya klien cemas, bagaimana koping mekanisme yang digunakan. Gangguan dalam beribadat karena klien tirah baring total dan lemah.
7) Pola-pola fungsi kesehatan
a) Pola nutrisi dan metabolisme
Klien akan mengalami penurunan nafsu makan karena mual dan muntah saat makan sehingga makan hanya sedikit bahkan tidak makan sama sekali.
b) Pola eliminasi
Eliminasi alvi. Klien dapat mengalami konstipasi oleh karena tirah baring lama. Sedangkan eliminasi urine tidak mengalami gangguan, hanya warna urine menjadi kuning kecoklatan. Klien dengan demam tifoid terjadi peningkatan suhu tubuh yang berakibat keringat banyak keluar dan merasa haus, sehingga dapat meningkatkan kebutuhan cairan tubuh.
c) Pola aktivitas dan latihan
Aktivitas klien akan terganggu karena harus tirah baring total, agar tidak terjadi komplikasi maka segala kebutuhan klien dibantu.
d) Pola tidur dan istirahat
Pola tidur dan istirahat terganggu sehubungan peningkatan suhu tubuh.
e) Pola persepsi dan konsep diri
Biasanya terjadi kecemasan terhadap keadaan penyakitnya dan ketakutan merupakan dampak psikologi klien.
f) Pola sensori dan kognitif
Pada penciuman, perabaan, perasaan, pendengaran dan penglihatan umumnya tidak mengalami kelainan serta tidak terdapat suatu waham pad klien.
g) Pola hubungan dan peran
Hubungan dengan orang lain terganggu sehubungan klien di rawat di rumah sakit dan klien harus bed rest total.
h) Pola reproduksi dan seksual
Gangguan pola ini terjadi pada klien yang sudah menikah karena harus dirawat di rumah sakit sedangkan yang belum menikah tidak mengalami gangguan.
i) Pola penanggulangan stress
Biasanya klien sering melamun dan merasa sedih karena keadaan sakitnya.
j) Pola tatanilai dan kepercayaan
Dalam hal beribadah biasanya terganggu karena bedrest total dan tidak boleh melakukan aktivitas karena penyakit yang dideritanya saat ini.
8) Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum
Didapatkan klien tampak lemah, suhu tubuh meningkat 38 – 410 C, muka kemerahan.
b) Tingkat kesadaran
Dapat terjadi penurunan kesadaran (apatis).
c) Sistem respirasi
Pernafasan rata-rata ada peningkatan, nafas cepat dan dalam dengan gambaran seperti bronchitis.
d) Sistem kardiovaskuler
Terjadi penurunan tekanan darah, bradikardi relatif, hemoglobin rendah.
e) Sistem integumen
Kulit kering, turgor kullit menurun, muka tampak pucat, rambut agak kusam
f) Sistem gastrointestinal
Bibir kering pecah-pecah, mukosa mulut kering, lidah kotor (khas), mual, muntah, anoreksia, dan konstipasi, nyeri perut, perut terasa tidak enak, peristaltik usus meningkat.
g) Sistem muskuloskeletal
Klien lemah, terasa lelah tapi tidak didapatkan adanya kelainan.
h) Sistem abdomen
Saat palpasi didapatkan limpa dan hati membesar dengan konsistensi lunak serta nyeri tekan pada abdomen. Pada perkusi didapatkan perut kembung serta pada auskultasi peristaltik usus meningkat.
9) Pemeriksaan penunjang
a) Pemeriksaan darah tepi
Didapatkan adanya anemi oleh karena intake makanan yang terbatas, terjadi gangguan absorbsi, hambatan pembentukan darah dalam sumsum dan penghancuran sel darah merah dalam peredaran darah. Leukopenia dengan jumlah lekosit antara 3000 – 4000 /mm3 ditemukan pada fase demam. Hal ini diakibatkan oleh penghancuran lekosit oleh endotoksin. Aneosinofilia yaitu hilangnya eosinofil dari darah tepi. Trombositopenia terjadi pada stadium panas yaitu pada minggu pertama. Limfositosis umumnya jumlah limfosit meningkat akibat rangsangan endotoksin. Laju endap darah meningkat.
b) Pemeriksaan urine
Didaparkan proteinuria ringan ( < 2 gr/liter) juga didapatkan peningkatan lekosit dalam urine.
c) Pemeriksaan tinja
Didapatkan adanya lendir dan darah, dicurigai akan bahaya perdarahan usus dan perforasi.
d) Pemeriksaan bakteriologis
Diagnosa pasti ditegakkan apabila ditemukan kuman salmonella dan biakan darah tinja, urine, cairan empedu atau sumsum tulang.
e) Pemeriksaan serologis
Yaitu reaksi aglutinasi antara antigen dan antibodi (aglutinin ). Adapun antibodi yang dihasilkan tubuh akibat infeksi kuman salmonella adalah antobodi O dan H. Apabila titer antibodi O adalah 1 : 20 atau lebih pada minggu pertama atau terjadi peningkatan titer antibodi yang progresif (lebih dari 4 kali). Pada pemeriksaan ulangan 1 atau 2 minggu kemudian menunjukkan diagnosa positif dari infeksi Salmonella typhi.
f) Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan ini untuk mengetahui apakah ada kelainan atau komplikasi akibat demam tifoid.
b. Analisa data
Data yang sudah terkumpul dikelompokkan dan dianalisis untuk menentukan masalah klien. Untuk mengelompokkan data ini dilihat dari jenis data yang meliputi data subyek dan dan data obyek. Data subyek adalah data yang diambil dari ungkapan klien atau keluarga klien sedangkan data obyek adalah data yang didapat dari suatu pengamatan atau pendapat yang digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan. Data tersebut juga bisa diperoleh dari keadaan klien yang tidak sesuai dengan standart kriteria yang sudah ada. Untuk perawat harus jeli dan memahami tentang standart keperawatan sebagai bahan perbandingan apakah keadaan kesehatan klien sesuai tidak dengan standart yang sudah ada. (Lismidar, 1990)
c. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan suatu pernyataan yang jelas tentang masalah kesehatan klien yang dapat diatasi dengan tindakan keperawatan. Diagnosa keperawatan ditetapkan berdasarkan analisa dan interpretasi data yang diperoleh dari pengkajian data. Demam menggambarkan tentang masalah kesehatan yang nyata atau potensial dan pemecahannya membutuhkan tindakan keperawatan sebagai masalah klien yang dapat ditanggulangi. (Lismidar, 1990)
Dari analisa data yang diperoleh maka diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus demam tifoid dengan masalah peningkatan suhu tubuh adalah sebagai berikut.
1) Peningkatan suhu tubuh sehubungan dengan proses infeksi kuman Salmonella typhi
2) Gangguan keseimbangan cairan (kurang dari kebutuhan) sehubungan dengan pengeluaran cairan yang berlebihan.
3) Gangguan rasa nyaman (kebutuhan tidur dan istirahat) sehubungan dengan peningkatan suhu tubuh.
4) Kecemasan sehubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
5) Potensial terjadinya gangguan intregitas kulit sehubungan dengan peningkatan suhu tubuh.
6) Potensial terjadinya infeksi sehubungan dengan pemasangan infus.
2. Perencanaan
Pada tahap perencanaan ini meliputi penentuan prioritas diagnosa keperawatan, menetapkan tujuan dan kriteria hasil, merumuskan rencana tindakan dan mengemukakan rasional dari rencana tindakan. Setelah itu dilakukan pendokumentasian diagnosa aktual atau potensial, kriteria hasil dan rencana tindakan. ( Lismidar, 1990 : 34&44)
Rencana keperawatan yang digunakan untuk memberikan asuhan keperawatan klien pada dasarnya sesuai dengan masalah yang ditemukan pada klien dengan demam tifoid dan hal ini sesuai dengan diagnosa keperawatan yang telah ada. Perencanaan berisi suatu tujuan pelayanan keperawatan dan rencana tindakan yang akan digunakan itu untuk mencapai tujuan, kriteria hasil dan rasionalisai berdasarkan susunan diagnosa keperawatan diatas, maka perencanaan yang dibuat sebagai berikut :
a. Diagnosa keperawatan I
Peningkatan suhu tubuh sehubungan dengan proses infeksi
1) Tujuan : suhu tubuh turun sampai batas normal
2) Kriteria hasil :
a) Suhu tubuh dalam batas normal 36 – 37 0 C
b) Klien bebas demam
3) Rencana tindakan
a) Bina hubungan baik dengan klien dan keluarga
b) Berikan kompres dingin dan ajarkan cara untuk memakai es atau handuk pada tubu, khususnya pada aksila atau lipatan paha.
c) Peningkatan kalori dan beri banyak minuman (cairan)
d) Anjurkan memakai baju tipis yang menyerap keringat.
e) Observasi tanda-tanda vital terutama suhu dan denyut nadi
f) Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat-obatan terutama anti piretik.
4) Rasional
a) Dengan hubungan yang baik dapat meningkatkan kerjasama dengan klien sehingga pengobatan dan perawatan mudah dilaksanakan.
b) Pemberian kompres dingin merangsang penurunan suhu tubuh.
c) Air merupakan pangatur suhu tubuh. Setiap ada kenaikan suhu melebihi normal, kebutuhan metabolisme air juga meningkat dari kebutuhan setiap ada kenaikan suhu tubuh.
d) Baju yang tipis akan mudah untuk menyerap keringat yang keluar.
e) Observasi tanda-tanda vital merupakan deteksi dini untuk mengetahui komplikasi yang terjadi sehingga cepat mengambil tindakan
f) Pemberian obat-obatan terutama antibiotik akan membunuh kuman Salmonella typhi sehingga mempercepat proses penyembuhan sedangkan antipiretik untuk menurunkan suhu tubuh.
b. Diagnosa keperawatan II
Gangguan keseimbangan cairan (kurang dari kebutuhan) sehubungan dengan pengeluaran cairan yang berlebihan.
1) Tujuan : kekurangan
2) Kriteria hasil :
a) Mukosa mulut dan bibir tetap basah, turgor kulit normal.
b) Tanda-tanda vital ( suhu, nadi, tekanan darah, pernafasan) dalam batas normal.
3) Rencana tindakan
a) Monitor intake atau output tiap 6 jam
b) Beri cairan (minum banyak 2 – 3 liter perhari) dan elektrolit setiap hari.
c) Masukan cairan diregulasi pertama kali karena adanya rasa haus.
d) Hindarkan sebagian besar gula alkohol, kafein.
e) Timbang berat badan secara efektif.
f) Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian cairan secara intravena.
4) Rasional :
a) Pemenuhan cairan (input) dan koreksi terhadap kekurangan cairan yang keluar serta deteksi dini terhadap keseimbangan cairan.
b) Cairan yang terpenuhi dapat membantu metabolisme dalam keseimbangan suhu tubuh.
c) Haluaran cairan di regulasi oleh kemampuan ginjal untuk memekatkan urine.
d) Gula, alkohol dan kafein mengandung diuretik meningkatkan produksi urine dan menyebabkan dehidrasi.
e) Kehilangan berat badan 2-5 % menunjukkan dehidrasi ringan, 5-9 % menunjukkan dehidrasi sedang.
f) Sebagai perawat melakukan fungsinya (independen) sebaik-baiknya.
c. Diagnosa keperawatan III
Gangguan rasa nyaman (kebutuhan istirahat dan tidur) sehubungan dengan peningkatan suhu tubuh.
1) Tujuan : kebutuhan rasa nyaman (istirahat dan tidur) terpenuhi
2) Kriteria hasil :
a) Klien dapat/mampu mengekspresikan kemampuan untuk istirahat dan tidur.
b) Kebutuhan istirahat dan tidur tidak terganggu.
3) Rencana tindakan
a) Pertahankan tempat tidur yang hangat dan bersih dan nyaman.
b) Kebersihan diri (cuci mulut, gosok gig, mandi sebagian)
c) Mengkaji rutinitas istirahat dan tidur klien sebelum dan sesudah masuk rumah sakit.
d) Kurangi atau hilangkan distraksi lingkungan atau kebisingan.
e) Batasi pengunjung selama peroide istirahat dan tidur.
f) Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi (antipiretik).
4) Rasional :
a) Tempat tidur yang nyaman dapat memberi kenyamanan dalam masa istirahat klien.
b) Kebersihan diri juga dapat memberikan rasa nyaman dan dapat membantu kenyamanan klien dalam istirahat dan tidur.
c) Dapat memantau gangguan pola tidur dan istirahat yang dirasakan.
d) Lingkungan yang tidak tenang, bagi klien akan cepat menambah beban atau penderitaannya.
e) Pengunjung yang banyak akan mengganggu istirahat dan tidur klien.
f) Antipiretik dapat menurunkan suhu yang tinggi sehingga kebutuhan istirahat dan tidur klien terpenuhi atau gangguan yang selama ini dialami akan berkurang.
d. Diagnosa keperawatan IV
Cemas sehubungan dengan kurangnya pengetahuan klien tentang penyakitnya.
1) Tujuan : cemas berkurang atau hilang
2) Kriteria hasil :
a) Klien mengerti tentang penyakitnya, kecemasan hilang atau berkurang.
b) Klien menerima akan keadaan penyakit yang dideritanya.
3) Rencana tindakan
a) Beri penjelasan pada klien tentang penyakitnya
b) Kaji tingkat kecemasan klien
c) Dampingi klien terutama saat-saat cemas.
d) Tempatkan pada ruangan yang tenang, kurangi kontak dengan orang lain, klien lain dan keluarga yang menimbulkan cemas.
4) Rasional :
a) Klien mengerti dan merespon dari penjelasan secara kooperatif.
b) Dapat memberi gambaran yang jelas apa yang menjadi alternatif tindakan yang direncanakan.
c) Klien merasa diperhatikan dan dapat menurunkan tingkat kecemasan.
d) Dengan ruangan yang tenang dapat mengurangi kecemasannya
e. Diagnosa keperawatan V
Potensial terjadinya infeksi sehubungan dengan pemasangan infus.
1) Tujuan : tidak terjadi infeksi pada daerah pemasangan infus.
2) Kriteria hasil :
a) Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
b) Infeksi tidak terjadi.
3) Rencana tindakan
a) Beri penjelasan pada klien dan keluarga tentang tanda-tanda infeksi.
b) Mengganti atau merawat daerah pemasangan infus.
c) Lakukan pemasangan infus secara steril dan jangan lupa mencuci tangan sebelum dan sesudah pemasangan.
d) Cabut infus bila terdapat pembengkakan atau plebitis.
e) Observasi tanda-tanda vital dan tand-tanda infeksi di daerah pemasangan infus.
4) Rasional :
a) Klien dapat mengetahui tanda-tanda infeksi dn melaporkan segera bila terasa sakit di daerah pemasangan infus.
b) Mencegah terjadinya infeksi karena pemasangan infus yang lama.
c) Dengan cara steril adalah tindakan preventif terhadap kemungkinan terjadinya infeksi.
d) Mencegah atau menghindari kondisi yang lebih buruk lagi akibat infeksi.
e) Dengan observasi yang dilakukan akan dapat mengetahui secara dini gejala atau tanda-tanda infeksi dan keadaan umum klien.
f. Diagnosa keperawatan VI
Potensial terjadi gangguan integritas kulit sehubungan dengan peningkatan suhu tubuh
1) Tujuan : tidak terjadi gangguan intregitas kulit.
2) Kriteria hasil :
a) Tidak terdapat tanda-tanda gangguan integritas kulit (kemerahan, lecet).
b) Tidak terjadi luka lecet.
3) Rencana tindakan
a) Tingkatkan latihan rentang gerak dan mengangkat berat badan jika mungkin.
b) Ubah posisi tubuh tiap 2 jam sekali.
c) Anjurkan menjaga kulit tetap bersih dan kering.
d) Jaga suhu dan kelembaban lingkungan yang berlebihan.
4) Rasional :
a) Memperbaiki sirkulasi darah dan mengurangi penekanan yang berlebihan .
b) Merubah posisi tidur dapat memperbaiki sirkulasi darah dan mengurangi penekanan yang berlebihan di daerah yang menonjol.
c) Menjaga kulit tetap bersih dan kering dapat mengurangi masuknya penyakit yang menyebabkan infeksi.
d) Panas tubuh / demam dengan kelembaban lingkungan yang baik akan turun sesuai keadaan lingkungannya serta dapat mencegah terjadinya infeksi.
3. Pelaksanaan
Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan kepada perawat untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Adapun tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan meliputi peningkatan kesehatan atau pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dari fasilitas yang dimiliki.
Perencanaan tindakan keperawatan akan dapat dilaksanakan dengan baik jika klien mempunyai keinginan untuk berpartisiasi dalam pelaksanaan tindakan keperawatan. Selama perawatan atau pelaksanaan perawat terus melakukan pengumpulan data dan memilih tindakan perawatan yang paling sesuai dengan kebutuhan klien. dan meprioritaskannya. Semua tindakan keperawatan dicatat ke dalam format yang telah ditetapkan institusi.
4. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah terakhir proses keperewatan untuk melengkapi proses keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaan telah berhasil dicapai, melalui evaluasi memungkinkan perawatan untuk memonitor kealpaan yang terjadi selama tahap pengkajian, analisa perencanaan dan pelaksanaan tindakan. Meskipun tahap evaluasi diletakkan pada akhir proses keperawatan , tetapi evaluasi merupakan bagian integral pada setiap tahap proses keperawatan. Diagnosa juga perlu dievaluasi untuk menentukan apakah realistik dapat dicapai dan efektif.
Langganan:
Postingan (Atom)